Néhány gondolat az „enyhe mentális hanyatlásról” vagy ahogy az angol nyelvű irodalomban használják a fogalmat, a „mild cognitive impairment”-ről (MCI)
Prof.Dr.Nagy Zoltán
Napi tapasztalat idősödő korban a szótalálási nehézség, a számok megjegyzésének nehezítettsége, vagy a névfelidézés zavara a közelmúltra vonatkozó feledékenység. Ugyanakkor a kreativitás, a munkavégző képesség, a szociális kapcsolatrendszer jól megtartott marad. Gyakran az agyi MRI képeken kisér-betegségre utaló enyhe elváltozások lehetnek.
Az enyhe mentális hanyatlás (mild cognitive impairment, vagy leichte kognitive Beeintrachtigung) sokat vitatott állapot. Sokan a természetes öregedés velejárójának tekintik. Több, mint 4000 közlemény foglalkozott az elmúlt években ezzel a kórálapottal. Az MCI-plusz a szellemi hanyatlás mellett különböző az érelmeszesedés kockázatát jelentő kórállapot (magas vérnyomás, cukorbetegség, elhízás, magas vérzsírok) fenállását jelenti, ami az idős korban meglehetősen gyakori. Az MCI-plusz problémakörét is mintegy 73 közlemény érintette az elmúlt években.. A kérdés az, hogy van-e olyan enyhe szellemi hanyatlással járó állapot, amely önálló és nem egy dementálódási folyamat első fázisa. Ez a kérdés még vitathatóbb az MCI-plusz diagnózis bevezetésével, hiszen ez gyors rosszabbodást tételez fel, tehát olyan demencia induló fázisára emlékeztet, amelynek végállapota valamelyik ismert dementia formakörbe tartozik (Pl Alzheimer kór, Pick demencia, frontotemporalis demencia stb). Az MCI-plus diagnózis esetén viszont a kockázati tényezők kezelhetőek, a kezelés nélkül gyorsul fel a szellemi hanyatlás.
Felismerve az idősödő lakosság rettegését az Alzheimer kórtól (Alzheimer Angst), úgy tűnik, létezik nem is kis százaléka azoknak a pácienseknek, akiknél az enyhe szellemi hanyatlást rontó állapotok kezelése eredményes terápia lehetőségét ígérik a szellemi hanyatlás megelőzésére, vagy mérséklésére.
Ismeretesek a vérnyomáscsökkentőkkel végzett vizsgálatok, amelyeknél az enyhe szellemi hanyatlás progresszióját le lehetett lassítania . Kétségtelen, hogy a megfigyelési idő 2 évtől 5 és fél éves időtartamig terjedt, a legjelentősebb relatív kockázat csökkenés a legkisebb esetszámú vizsgálatban volt (59% RRR/75 beteg/5 és fél év megfigyelési idő). A lipid-csökkentő statinok jelentősége a vascularis betegségek prevenciójában ismert még normál koleszterin szint mellett is. Joggal tételezhető fel ennek közvetett, vagy közvetlen hatása a demencia progressziójának megakadályozásában. Sajnos kifejezett demencia irányú végpont ezekben a vizsgálatokban nem volt. A II típusú diabetes mellitus kapcsolata az agyi kisérbetegséggel (leukoaraiosis és/vagy lacunaris encephalopathia) ugyancsak jól ismert. A Parkinson kór és a szellemi hanyatlás kapcsolata szintén a gyakorlatban igazolt. A DOPA agonista (selegilin) terápia neuroprotektív hatásáról saját nemzetközi lapokban megjelent vizsgálatainkról is beszámoltunk.
A stressz, a szorongás és a depresszió az agyi plaszticitást, a memória és tanulási funkciók gátlását eredményezi, ezzel párhuzamosan tehát gyorsítja a mentális hanyatlást.
Mindezek alapján megállapítható, hogy az enyhe mentális teljesítményzavar az esetek döntő többségében nem az Alzheimer kór előhirnöke. Az állapot-romlást az időskorban gyakor kockázati betegségek kezelésével meg lehet előzni. A stressz, a szorongás, a depresszió kezelése ugyancsak fontos tényező a szellemi hanyatlás fékezésére.
Gondozási, ápolási program a telemedicina eszköz-rendszerével.
III. Cerebrovascularis kórállapotok
Prof. Dr. Nagy Zoltán
Összefoglalás
A hazai stroke halálozás fokozatos csökkenése következett be az elmúlt negyed évszázadban, a korfához illesztett stroke halálozás 120/100 000 –re csökkent ami az EU országokhoz viszonyítva az alsó harmadot jelenti. A javulás az idős korosztályokban következett be, míg a fiatal és középkorúaknál még mindig 4-6x-os a stroke halálozás az EU átlaghoz hasonlítva.
Az akut stroke állapotok 5-10%-ában következik be a teljes funkcionális gyógyulás, ami azt jelenti, hogy az optimális kezelése (beleértve a szisztémás, és/vagy helyi vérrögoldást, kedvező elhelyezkedésű vérzés esetén a műtétet), és rehabilitációja eseteiben is a betegek egy harmada hosszabb rövidebb rehabilitációt követően is tartós egészségkárosodással kell, hogy együtt éljen. A stroke-on átesett betegek különböző maradvány állapotokkal kénytelenek életük folytatására. Leggyakrabban a különböző súlyosságú féloldali bénulás, beszédzavar, egyensúlyzavar, nyelészavar, hallás és látáskárosodás, sőt vizelet és székletürítési zavar maradhat fenn, illetve gyakori szövődmény a depresszió és a szellemi hanyatlás.
A rehabilitáció célja az életminőség javítása, amelyben a minimum az otthoni önellátás megteremtése, mozgás, önálló táplálkozás, tisztálkodás, öltözködés, toalett használat képességének helyreállítása, az önállóság biztosítása. A rehabilitáció során elsősorban a korábbiakban már elsajátított képességek újratanulásának feltételeit kell megteremteni. A rehabilitáció célja széles határok között határozható meg, lehet a fogyatékosság mérséklése a cél, de ennél komplexebb intervenciókat is magában foglalhat, készség fejlesztés, kondíció javítás, továbbá a stroke, tágabb értelemben cardiovascularis prevenció ugyancsak a gondozó/rehabilitációs program célja lehet. Ez a tevékenység a beteget aktív részvételre ösztönözik. A rehabilitáció az aktív kórházi ágyon kezdődik, a rehabilitációs osztályon folytatódik és a beteg otthonában, hónapok, vagy akár évek múlva zárulhat. Az optimális rehabilitációhoz elengedhetetlen a beteg motiváltsága! A betegek olyan új generációja jelenik meg a közeljövőben, akik a kommunikációs forradalom minden előnyét megismerték és haszonnal alkalmazzák. Így a WEB-es világ, a számítógép vezérelt technológia készség szinten birtokukban van. Ez valamint a szakemberhiány alapozza meg a telemedicina törekvéseit.
A rehabilitáció nagy humán erőforrás igényt jelent a rehabilitációs program végzőitől, amely a jelenlegi helyzetben egyre nehezebben elégíthető ki, ezért van jelentősége a telemedicina, a telecare, telerehabilitáció módszertanának és eszközrendszerének. Ezek a módszerek alkalmasak a post-stroke állapotban a betegek biztonságának fokozására, a másodlagos megelőzés, a készségfejlesztés, rehabilitáció végzésére.
Bevezetés
A vascularis eredetű agykárosodás és az erre visszavezethető tünetképződés alapját az esetek 80-90%-ában érelzáródás, míg a maradék esetekben vérzés okozza.
A vérzéses állapotok kialakulásában leggyakoribb kockázati tényező a magas vérnyomás. A hipertónia szűrési programok, a megfelelő kezelés a vérzések gyakoriságának jelentős csökkenését idézte elő. Ismertté vált, hogy a 120/80 hgmm feletti vérnyomás az emelkedés függvényében emeli a stroke, a vérzéses stroke kockázatát. Az agyvérzés elhelyezkedésétől, kiterjedésétől függően súlyos, gyakran az élettel össze nem egyeztethető állapotot okoz. Az akut vérzés ellátása az intenzív betegellátás nagy kihívása. A halálozás ebben a betegcsoportban jelentős.
A vérzések speciális csoportja a lágyagyhártya alá terjedő vérzések ellátása, amelynek gyakori oka az agyi erek tágulatának, aneurizmájának megrepedése. Itt az ellátás meghatározó tényezője az időben végzett idegsebészeti, vagy inváziv neuro-radiológiai beavatkozás.
Az érelzáródás eredetű agykárosodás kialakulhat agytrombózis azaz az agyi erekben kialakuló véralvadék miatt, vagy máshol kialakult, leggyakrabban a szív üregeiben kialakult véralvadékból származó embólia elakadása miatt. A véráramlás akadályozottsága az áramlásból kirekesztett agyszövetben oxigén és glukóz hiány révén energia deficitet idéz elő, a sejtek, elsősorban az idegsejtek ideig-óráig kompenzálják a kialakult energiakrízist, majd kialakul a visszafordíthatatlan szövetkárosodás a sejtek elhalása. Az idő múlásával egyre nagyobb agyterület károsodik („time is brain” koncepció). Ezért fontos a sürgős beavatkozás, a véráramlás megindítása az érintett területen a véralvadék oldásával vagy más módszerrel (véralvadék eszközös, vagy műtéti eltávolításával).
A helyreállt keringés másodlagos károsodásokat hozhat létre (reperfúziós károsodás), ami azt jelenti, hogy az agyszövet károsodás a kritikus időt meghaladó körülirt keringés zavart követően gyakorlatilag mindig kialakul. A tünetalakulás a károsodás helyétől, kiterjedésétől, illetve a károsodott terület reparativ kapacitásától függ.
Az agykárosodás következtében kialakult neurológiai tüneteket az NIHSS pontszáma, míg a funkcionális állapotot a Barthel skála, illetve a Renkin skála fejezi ki. A rehabilitációs programot a Barthel illetve Renkin pontszámokhoz mérten lehet tervezni, illetve az eredményeket ezek változásával mérni.
*
Az érelzárodás következtében kialakuló agykárosodás leggyakoribb tünetei.
Az agykárosodás vagy agythombózis, vagy agyi embóliás mechanizmus miatt jön létre. Az agythrombozis lassan vagy „lépcsőzetesen” romlik. Gyakran alakul ki éjszaka, alvás közben. Ugyancsak gyakori az állapototmegelőző átmeneti tünetek fellépése (TIA), ami azonos lehet a stroke tüneteivel . Gyakran a háttérben a nyaki ütőér szűkülete (artéria carotis interna) az innen lesodródó véralvadékok igazolhatók Doppler ultrahang vizsgálattal. Az összes eset mintegy 40%-a tartozik ebbe a csoportba.
Az embólia eseteiben a szív üregeiben kialakult thrombusból szakadnak le kis vér-rögök. Ennek megfelelően a tünetek napközben (legtöbbször a reggeli órákban) lépnek fel, hirtelen maximális súlyosságúak a tünetek, és gyakran kíséri szapora, vagy szabálytalan szívműködés. Ennek a mechanizmusnak a gyakorisága 20-40%.
Kisér betegség alapján alakul ki a mikrolágyulás (lacunaris stroke), vagy a károsodott agyi keringés következtében az agyi fehérállomány (pályák) károsodása (leukoaraiosis). A lacunák elhelyezkedésük szerint okoznak góctüneteket, míg a leukoaraiosis következtében gyakran a vascularis eredetű szellemi hanyatlás alakul ki.
Az agytrombózis vagy embolia tünetei gyakoriságuk szerint: fél oldali gyengeség, bénulás (60-90%), fél oldali érzészavar (50%), beszédzavar (50%), memória zavar, dezorientáció (50%), nyelés zavar (40%), tudatzavar, aluszékonyság (20-40%), fejfájás (10-20%).
A post-stroke állapot jellemzése
A tünetek kialakulását követően a rehabilitáció irányú kezelés az állapot-stabilizáció után azonnal megkezdődik. Elsődleges cél a stroke állapothoz csatlakozó nem kívánatos komplikációk megelőzése, így a félre-nyelés, a húgyúti fertőzés, a felfekvés, a mélyvénás thrombózis, következményes tüdőembólia. A korai komplikációk sikeres megelőzését követően a beteg rendszeres mozgatása megteremti az alapot a célirányos rehabilitációra, a kontraktúrák megelőzésére. Az akut állapotot követően a beteg általában rehabilitációs osztákyra kerül, melynek feltétele az ülőegyensúly, a beteg beszédértése és együttműködési készsége. A rehabilitációs osztályon elsősorban a mozgás rehabilitációs program igyekszik a beteget olyan állapotba hozni, ami lehetővé teszi a személyes tisztálkodás, toalett használat képességét, az önálló táplálkozást, öltözködést. A mozgás rehabilitáció eredményes lehet a stroke-ot követően 3-6 hónapig, míg a kognitív rehabilitáció (beszéd rehabilitáció) folytatása akár 1-2 év alatt hozza meg a kívánt hatást.
A stroke-on átesett betegek leggyakoribb problémái
1.
A stroke a fennálló kockázati tényezők és az anatómiai adottságok miatt jelentős gyakoriságban ismétlődik. Ezért a másodlagos megelőzés, az ismételt és általában súlyosabb, az életkilátásokat jelentősen tovább rontó állapot megelőzése minden gondozási folyamat alapvető célkitűzése.
2.
A stroke betegnek gyakran vannak szív panaszai, tünetei (50%). Ismeretes, hogy a TIA-t követően leggyakrabban nem stroke, hanem szívinfarctus következik. Ezért a stroke /TIA után a kardiológiai ellenőrzés gondozás kiemelt jelentőségű.
3.
A stroke-ot követően 7.7-42.8%-ban fordul elő epilepsziás roham. A rohamok felismerése és megfelelő gyógyszeres beállítása, kontrollja ugyancsak a post-stroke állapotok gondozásához tartozik.
4.
Az akut állapotokban közel 50%-ban fordul elő nyelési zavar, félrenyelés. Ez az állapot az esetek jelentős részében rendeződik, de nagy figyelmet kell fordítani a tartósan megmaradó nyelés-zavarra (dysphagiára), illetve az ennek következtében kialakuló aspiraciós tűdőgyulladásra vagy a lassan kialakuló alultápláltságra (malnutricióra), testsúlyvesztésre.
5.
A vizelet tartási zavar az esetek 51-60%-ában marad meg stroke-ot követően. Ennek kivizsgálása és rehabilitációja speciális területe a post-stroke gondozásnak.
6.
A spasticitás és kontraktúrák kialakulása elsősorban az elhanyagolt vérzéses stroke-ot követően jelentkeznek. A spasticitás csökkentésére irányuló rehabilitációs program mellett annak objektív mérése mind a beteg számára, mind a terapeuta számára más-más szempontból fontos.
7.
A felső végtagi bénulás gyakran vállban kialakuló kontraktúrával és vállba karba sugárzó fájdalommal jár. Itt a váll-kéz szindróma megelőzése, az esetleges sympathicus disztrófia kialakulásának megelőzése fontos. A thalamus szindrómában jelentkező végtagfájdalom, paraesthesia, hyperpathia sokszor alig befolyásolható.
8.
Az alsó végtagi erőgyengülés a járás tanítás mellett sokszor igényli a térd-vagy boka mozgását. tartását segítő speciális eszközöket.
9.
A stroke-ot követő mentális problémák, a szorongás, depresszió, pánik állapotok, indulati kitörések az ápoló személyek számára gyakran nehezen kezelhetők, vagy félreismertek. A pszichológiai rehabilitáció mellett gyakran pszichiátriai (antidepresszáns) kezelésre is szükség lehet.
10.
A stroke-ot követő szellemi hanyatlás az életminőséget jelentősen befolyásoló tényező, melynek mérséklésére az agy reparatív működése elsősorban fiatal stroke betegeknél jelentős.
11.
A post-stroke állapotokban kialakuló sexuális zavarokra a gondozás során ritkán derül fény, mind a beteg szégyenérzete, mind pedig a terapeuta figyelmetlensége miatt.
A stroke rehabilitáció és gondozás stratégiája
A stroke után a beteg kezelésében gondozásában sok irányú tevékenységre van szükség. A stroke beteg vascularis kockázati tényezőinek kezelése a másodlagos megelőzésalapja. Így az eredményes hipertónia kezelés, a diabetes kezelése a szív ritmus zavar kezelése, az elhízás megelőzése a mozgás-szegénység mérséklése mellett a készségfejlesztés a meglévő készségek, kompenzáló készségek fejlesztése, illetve a károsodott képesség rehabilitációja lehetnek a feladatok. A stroke után a betegek kereken egy harmadánál felgyorsul a mentális hanyatlás, illetve depresszió lép fel, ami a további rehabilitációs tevékenység eredményességét teszi kockára. Ezeket a tényezőket kell figyelembe venni a post-stroke állapotban lévő beteg gondozása során. A stroke-ot kiváltó okok folyamatos monitorozása ugyancsak kívánatos, így a ritmuszavar kimutatása, a carotis szűkület progressziójának követése, esetleges revascularizációs terápia (carotis műtét, vagy stent) kezdeményezése a gondozó orvos feladata.
Lehetséges célkitűzések a post-stroke állapotok gondozása, rehabilitációja megtervezésénél.
- Másodlagos prevenció. Az agyi érbetegségek, stroke kóreredetében ugyan azon tényezők játszanak szerepet, mint általában az érbetegségek kialakulásánál. Ezért a másodlagos prevencióban a vérnyomás rendszeres mérése, a vércukor értékek követése, a szívritmus zavarok észlelése, testsúlymérés (túlsúly elkerülése), mozgásmennyiség, diéta ellenőrzése, rendszeres gyógyszerbevétel ellenőrzése a legfontosabbak.
- Rehabilitációs eszközök. A stroke-ot követően kialakult kiesési tünetek tartós, vagy átmeneti készségvesztést idéznek elő. Az átmeneti készségvesztés rehabilitációs eszközöket indokolnak, míg a tartós kiesési tünetek készségpótló segédeszközök lehetnek, melyek akár a mozgás, helyváltoztatás lehetőségét biztosítják, akár a kommunikációs zavar (beszédzavar) nehézségeit mérséklik. Ezen a területen a mikroelektronika, számítástechnika lehetőségei jelentős perspektívát jelentenek.
- Beteg napi biztonságát biztosító eszközök
- Speciális a beteg igényeihez alkalmazott szórakoztató elektronika eszközei